Grundsätze der Steuerbefreiungen

§ 4 Nr. 14b Umsatzsteuergesetz/UStG stellt Krankenhausbehandlungen und ärztliche Heilbehandlungen einschließlich Diagnostik, Befunderhebung, Vorsorge, Rehabilitation, Geburtshilfe und Hospizleistungen sowie damit eng verbundene Umsätze umsatzsteuerfrei. Die Steuerbefreiungen gelten uneingeschränkt und ohne weitere Bedingungen, soweit sie von öffentlichen Krankenhausbetrieben erbracht werden. Bei privaten Kliniken und privaten Dienstleisterinnen bzw. Dienstleistern ist die Anwendung dieser Befreiungsvorschrift im Einzelfall zu prüfen. Für die Anerkennung ist auf den Regelungsgehalt der Sozialgesetzbücher abzustellen, namentlich dem SBG V (Krankenversicherung), VII (Unfallversicherung) und IX (Rehabilitation und Teilhabe an behinderten Menschen).

Steuerbegünstigte private Einrichtungen

§ 4 Nr. 14b UStG zählt in den Buchstaben aa) bis ii) die umsatzsteuerbefreiten Einrichtungen katalogmäßig und abschließend auf. Die Befreiungsvorschrift erfasst: „aa) zugelassene Krankenhäuser nach § 108 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) oder andere Krankenhäuser, die ihre Leistungen in sozialer Hinsicht unter vergleichbaren Bedingungen wie die Krankenhäuser erbringen, die in öffentlich-rechtlicher Trägerschaft stehen“ oder nach obiger Vorschrift zugelassen sind. Unter bb) sind „Zentren für ärztliche Heilbehandlung und Diagnostik oder Befunderhebung“ genannt, die an der vertragsärztlichen Versorgung nach § 95 SGB V teilnehmen oder für die Regelungen nach § 115 SGB V gelten. Unter cc) fallen Einrichtungen, die von den Trägern der gesetzlichen Unfallversicherung nach § 34 SGV VII an der Versorgung beteiligt worden sind. Steuerbefreit nach Buchstabe dd) sind „Einrichtungen, mit denen Versorgungsverträge nach den §§ 111 und 111a“ SGB V bestehen. Steuerbefreit sind auch „Rehabilitationseinrichtungen, mit denen Verträge nach § 38 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch bestehen“ (Buchstabe ee). Umsatzsteuerfreie Leistungen erbringen können auch „Einrichtungen zur Geburtshilfe“, für die Verträge nach § 134a SGB V gelten (Buchstabe ff), Hospizen, mit denen Verträge nach § 39a Abs. 1 SGB V bestehen, oder (gg) Einrichtungen, mit denen Verträge nach § 127 in Verbindung mit § 126 Absatz 3 SGB V über die Erbringung nichtärztlicher Dialyseleistungen bestehen (hh), sowie abschließend ii) Gesundheitseinrichtungen in Strafvollzugsanstalten.

Stand: 26. Februar 2024

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Der Fall

Eine Berufsausübungsgemeinschaft bestehend aus Ärztinnen und Ärzten für Anästhesiologie, die sich auf Leistungen im Zusammenhang mit ambulanten Operationen und mit belegärztlichen Leistungen spezialisiert hat, gewährleistet eine telefonische Erreichbarkeit rund um die Uhr an sieben Tagen in der Woche für Notfälle. Die Gemeinschaft rechnete für diese besonderen Dienste eine gesonderte Unzeitgebühr (Gebührenposition GOG 01100 EBM-Ä) ab. Die kassenärztliche Vereinigung (KÄV), die die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen feststellt, erkannte die Gebührenposition nicht an und nahm entsprechende Honorarkürzungen vor. Gegen diese erhob die Ärztegemeinschaft Klage. Der Klageweg erstreckte sich über drei Instanzen, bis hin zum Bundessozialgericht.

BSG-Urteil

Das Bundessozialgericht/BSG gab der Revisionsklage der Berufsausübungsgemeinschaft/BGA letztendlich statt (Urteil vom 15.7.2020, B 6 KA 13/19 R). Für die Geltendmachung einer Unzeitgebühr käme es nicht darauf an, ob die Ärztin bzw. der Arzt von der Patientin bzw. dem Patienten in einem Zeitraum in Anspruch genommen wird, der innerhalb der normalen Arbeitszeit liegt, so das Gericht. Ebenso wenig steht entgegen der Auffassung der Beklagten und des vorinstanzlichen Landessozialgerichts einer Abrechnung der GOP 01100 EBM-Ä entgegen, dass die Klägerin ihren Patienten eine Mobiltelefonnummer zur Kenntnis gegeben hat, unter der ein dafür von der Klägerin eingeteilter Arzt jederzeit erreichbar ist. Die Bekanntgabe einer Mobilfunknummer gegenüber Patienten hat nicht zur Folge, dass eine Inanspruchnahme (per Telefon) nicht mehr als „unvorhergesehen“ i. S. der Leistungslegende der GOP 01100 EBM-Ä anzusehen wäre, so das Gericht. Die Auslegung des Begriffs „unvorhergesehene Inanspruchnahme“ kann ferner nicht davon abhängen, wie häufig die GOP 01100 EBM-Ä von einem Arzt oder einer BGA in Ansatz gebracht wird.

Stand: 26. Februar 2024

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Zahnarzt als Poolarzt

Ein Zahnarzt hatte seine Praxis verkauft und war auch nicht mehr als Vertragsarzt zugelassen. Er übernahm nach dem Praxisverkauf überwiegend am Wochenende Notdienste in einem Notdienstzentrum der kassenzahnärztlichen Vereinigung. Der Zahnarzt erhielt für die Tätigkeit ein festes Stundenhonorar. Die Deutsche Rentenversicherung Bund und beide Vorinstanzen stuften den Arzt als selbstständig tätig ein. Der Arzt klagte dagegen – mit Erfolg.

BSG-Urteil

Das Bundessozialgericht/BSG nahm hingegen eine abhängige und sozialversicherungspflichtige Beschäftigung an. Allein die Tätigkeit für einen vertragszahnärztlichen Notdienst ist kein Indiz für eine selbstständige Tätigkeit, so das Gericht. Die Richterinnen und Richter begründeten ihre Entscheidung u. a. mit der festen Eingliederung des Arztes in die von der kassenzahnärztlichen Vereinigung organisierten Abläufe und dem Fehlen eines unternehmerischen Einflusses. Auch erhielt der Arzt eine stundenweise Entlohnung und verfügte nicht über eine Abrechnungsbefugnis (Urteil vom 24.10.2023, B 12 R 9/21 R).

Stand: 26. Februar 2024

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Nachtarbeitszuschläge

Zuschläge, die Ärztinnen und Ärzte für ihre tatsächlich geleistete Sonntags-, Feiertags- oder Nachtarbeit neben ihrer Grundentlohnung erhalten, sind grundsätzlich einkommensteuerfrei, sofern die gesetzlichen Prozentsätze vom Grundlohn (bei Nachtarbeitszuschlägen bis zu 25 % des Grundlohns) eingehalten werden (§ 3b Abs. 1 Einkommensteuergesetz/EStG).

Aufzeichnungspflichten

Nachtarbeiten werden nach obiger Vorschrift als Tätigkeiten in der Zeit von 20 Uhr bis 6 Uhr definiert. Bei einer Lohnsteuerbetriebsprüfung werden diesbezüglich gerne die von der Arbeitgeberin bzw. dem Arbeitgeber geführten Aufzeichnungen für die Sonderzuschläge aufgegriffen und als unzureichend verworfen. Für Nachtarbeitszuschläge verlangt die Finanzverwaltung im Regelfall die genaue Aufzeichnung der Uhrzeiten für Arbeitsbeginn und Arbeitsende. Allein die Aufzeichnung der Arbeitsdauer der Nachtarbeiten genügt im Regelfall nicht.

FG-Urteil

Nach einer Entscheidung des Finanzgericht/FG Schleswig-Holstein sind Anfangs- und Schlusszeiten aber keine materielle Voraussetzung für die Steuerfreiheit von Nachtzuschlägen (Urteil vom 9.11.2022, 4 K 145/20). Wenn in den Aufzeichnungen keine genaue Anfangs- und Schlusszeit festgehalten wird, führe dies nicht dazu, dass § 3b EStG unanwendbar ist, so das Gericht. Ärztinnen und Ärzte können sich in gleichgelagerten Fällen auf dieses – rechtskräftige – Urteil berufen.

Stand: 26. Februar 2024

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Aufbewahrungsfristen

Selbstständig tätige Ärztinnen und Ärzte müssen u. a. Bücher, Bilanzen, Inventare und Buchungsbelege, die ihre Arztpraxis betreffen, mindestens zehn Jahre aufbewahren. Empfangene und abgesendete Praxiskorrespondenz muss, soweit steuerlich von Bedeutung, mindestens sechs Jahre aufbewahrt werden. Die Aufbewahrungsfrist beginnt jeweils mit dem Schluss des Kalenderjahres, in dem die letzte Eintragung im Buch gemacht worden ist oder der Praxisbrief empfangen oder abgesandt worden ist (§ 147 Abs. 4 der Abgabenordnung).

Ablauf der Aufbewahrungsfrist zum 31.12.2023

Zum Jahreswechsel können Ärztinnen und Ärzte Steuerbelege aus dem Jahr 2013 vernichten. Praxiskorrespondenz aus 2017 sowie andere aufbewahrungspflichtige Unterlagen aus dem Jahr 2017 und früher können ebenfalls vernichtet werden.

Ausnahme

Eine allgemeine Aufbewahrungspflicht besteht unabhängig vom Verstreichen der Aufbewahrungsfrist, wenn die Dokumente für die Besteuerung weiterhin von Bedeutung sind.

Stand: 27. November 2023

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Liposuktion

Aufwendungen für eine Liposuktion erkennt die Finanzverwaltung bislang nur unter der Voraussetzung als außergewöhnliche Belastungen an, dass der Patient vor der Behandlung ein amtsärztliches Gutachten oder eine ärztliche Bescheinigung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung vorgelegt hat (§ 64 Abs. 1 Nr. 2 Satz 1 Buchst. f der Einkommensteuer-Durchführungsverordnung). Diese Auffassung dürfte in Bezug auf die Behandlungskosten für eine krankhafte Fettverteilungsstörung nicht länger Bestand haben. Denn der Bundesfinanzhof/BFH hat in einem aktuellen Urteil entgegen der Ansicht der Finanzverwaltung die Geltendmachung der Aufwendungen als außergewöhnliche Belastung auch ohne ärztliches Attest zugelassen (Urteil vom. 23.3.2023 VI R 39/20).

BFH-Urteil

Nach Auffassung des BFH handelt es sich bei der Liposuktion keinesfalls um eine wissenschaftlich nicht anerkannte Methode zur Behandlung eines Lipödems (krankhafte Fettverteilungsstörung) und auch nicht um eine lediglich gesundheitsfördernde Vorbeuge-/Folgemaßnahme. Die Liposuktion stellt daher keine mit den in der o. g. Vorschrift der EStDV aufgeführten Behandlungsmethoden vergleichbare Methode dar (in der Vorschrift sind u. a. genannt: Frisch- und Trockenzellenbehandlungen, Sauerstoff-, Chelat- und Eigenbluttherapie). Daher war das Fehlen eines vor den Operationen erstellten amtsärztlichen Gutachtens oder einer ärztlichen Bescheinigung eines Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung unbeachtlich.

Stand: 27. November 2023

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Umsatzsteuer

Ärztliche Heilbehandlungsleistungen sind gemäß § 4 Nr. 14 Buchst. a Umsatzsteuergesetz/UStG umsatzsteuerfreie Leistungen. Krankenhausleistungen sind nach § 4 Nr. 14 Buchst. b UStG umsatzsteuerfrei, wenn sie von Einrichtungen des öffentlichen Rechts erbracht werden oder die übrigen Voraussetzungen der Vorschrift (u. a. Zulassung nach dem Sozialgesetzbuch/SGB, Qualifizierung als Zentrum für ärztliche Heilbehandlung nach § 95 SGV V usw.) erfüllt sind.

Der Fall

Streitig war, ob ärztliche Heilbehandlungen, die für sich allein betrachtet die Voraussetzungen für die Umsatzsteuerfreiheit nach § 4 Nr. 14 Buchst. a UStG erfüllen, auch dann steuerfrei sind, wenn sie in einer Krankenhauseinrichtung durchgeführt werden, die die Voraussetzung für eine Umsatzsteuerfreiheit nach § 4 Nr. 14 Buchst. b UStG nicht erfüllt. Geklagt hat eine im Bereich der ästhetisch-plastischen Chirurgie tätige Ärzte-Gesellschaft. Anlass hierzu war eine Außenprüfung des Finanzamts. Nach Auffassung der Betriebsprüfer hätte die Ärzte-Gesellschaft den Nachweis einer entsprechenden medizinischen Indikation ihrer Behandlungen nicht ausreichend erbracht. Die Besteuerungsgrundlagen wurden im Schätzungswege für den Prüfungszeitraum und die nachfolgenden Veranlagungszeiträume ermittelt und die Steuerbefreiung wurde teilweise verwehrt.

FG-Urteil

Die gegen die Bescheide gerichtete Klage der Ärzte-Gesellschaft hatte Erfolg. Das Schleswig-Holsteinische Finanzgericht/FG kam zu dem Schluss, dass die jeweiligen Regelungen zur Umsatzsteuerbefreiung, nämlich § 4 Nr. 14 Buchstabe a UStG und § 4 Nr. 14 Buchstabe b UStG, unabhängig voneinander zu betrachten sind, und hob den Umsatzsteuerbescheid des Finanzamtes auf (Urteil vom 17.5.2022, 4 K 119/1). Die beiden Vorschriften finden nach Auffassung des Senats nebeneinander Anwendung. Das Finanzgericht teilte hierbei nicht die Auffassung des Finanzamts, wonach medizinisch indizierte Heilbehandlungen im Bereich der Humanmedizin nicht steuerfrei sein können, wenn die Behandlung in einem Krankenhaus erfolgt, welches mangels Voraussetzungen nicht dem Anwendungsbereich des § 4 Nr. 14 Buchstabe b UStG unterliegt.

Revision

Das Urteil ist allerdings nicht rechtskräftig, da die Finanzverwaltung Revision eingelegt hat. Das Verfahren ist beim Bundesfinanzhof/BFH unter dem Az. V R 10/22 anhängig. Andere Finanzgerichte, u. a. FG Düsseldorf (Urteil vom 17.2.2017 1 K 1994/13 U, EFG 2017, 1305), vertreten eine andere Auffassung. Es bleibt abzuwarten, wie der BFH entscheidet.

Stand: 27. November 2023

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Der Fall

Ein Arzt, der seinen steuerpflichtigen Gewinn mittels Einnahmen-Überschussrechnung ermittelte, hatte in sein Betriebsvermögen ein für 36 Monate geleastes Fahrzeug eingebucht. Das Fahrzeug diente unstreitig mehr als 50 % für berufliche Zwecke. Die private Nutzung ermittelte der Mediziner nach der 1-Prozent-Methode. Für das Fahrzeug zahlte der Arzt eine Leasingsonderzahlung in Höhe von 40 % des Kaufpreises. Die Leasingsonderzahlung ließ der Arzt bei der Ermittlung der Gesamtkosten außen vor, da diese nicht in dem betreffenden Jahr abgeflossen ist, sondern bei Leasingbeginn im Vorjahr. In Folge überstieg der nach der 1-Prozent-Methode ermittelte private Nutzungsanteil die Gesamtkosten. Für solche Fälle ist es im Billigkeitswege möglich, den Privatanteil auf die nur steuerlich abzugsfähigen Kosten für Fahrten zur Praxis (Entfernungspauschale) und für Fahrten im Rahmen einer doppelten Haushaltsführung zu beschränken (sogenannte Kostendeckelung). Von dieser Möglichkeit machte der Arzt auch Gebrauch.

Streitpunkt Leasingsonderzahlung

Das Finanzamt verwarf allerdings die Berechnungen des Arztes und teilte die Leasingsonderzahlung über die Laufzeit des Leasingvertrages auf. Dadurch überstieg der Privatanteil die Gesamtkosten nicht mehr. Die Kostendeckelung fand folglich keine Anwendung.

BFH-Urteil

Der Bundesfinanzhof/BFH folgte der Finanzamt-Auffassung. Auch bei einer Einnahmen-Überschussrechnung müssen Leasingsonderzahlungen auf die Laufzeit des Leasingvertrags verteilt werden, da sie als vorausbezahltes Nutzungsentgelt anzusehen sind. Das Zufluss-/Abflussprinzip kann bei Leasing-sonderzahlungen keine Anwendung finden, da andernfalls die Totalgewinnidentität gegenüber einem bilanzierenden Steuerpflichtigen nicht erreicht würde (BFH-Urteil vom 17.5.2022, VIII R 26/20 BStBl 2022 II S. 829).

Stand: 27. November 2023

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E-Rezept

Das E-Rezept gibt es seit 2022. Bislang war eine Nutzung über die E-Rezept-App möglich. Alternativ konnte ein Papierausdruck mit entsprechendem QR-Code für das Rezept in der Apotheke präsentiert werden. Seit dem 1.7.2023 können E-Rezepte unter Nutzung der elektronischen Gesundheitskarte ausgestellt werden. Zum Medikamentenbezug muss die Gesundheitskarte in der Apotheke in ein Kartenlesegerät gesteckt werden. Die Apotheke nutzt hierfür den sogenannten E-Rezept-Fachdienst. Die verschriebenen Medikamente können so gelesen und verabreicht werden.

FAQ

Die Bundesregierung hat auf ihrer Homepage unter https://www.bundesregierung.de/breg-de/aktuelles/e-rezept-noch-einfacher-zu-nutzen-2198360 wichtige Fragen zur Funktionsweise des neuen E-Rezepts veröffentlicht.

Technische Ausstattung ab 2024 zwingend

Ärztinnen und Ärzte müssen sich ab 2024 auf eine verbindliche Ausstellung von E-Rezepten einstellen. Mit dem Jahreswechsel soll das E-Rezept verbindlich werden. Sofern noch nicht geschehen, sollten die technischen Voraussetzungen zur Ausstellung der E-Rezepte zeitnah geschaffen werden.

Stand: 27. November 2023

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Pflegewohngemeinschaft

Aufwendungen für die Unterbringung in einem Pflegeheim erkennt die Finanzverwaltung im Regelfall nur bei vollstationärer Pflege an. Der Bundesfinanzhof/BFH hat jetzt allerdings auch Aufwendungen für die Unterbringung in einer Pflegewohngemeinschaft als außergewöhnliche Belastung anerkannt (Urteil vom 10.8.2023, VI R 40/20).

Begründung

Nach Auffassung des BFH kommt es für die steuerliche Beurteilung der Unterbringungskosten als außergewöhnliche Belastung nicht darauf an, ob dem Steuerpflichtigen, wie bei der vollstationären Heimunterbringung der Fall, Betreuungsleistungen aus einer Hand zur Verfügung gestellt würden. Bezieht der Pflegebedürftige wie im Streitfall als (Mit)Bewohner einer Pflegewohngemeinschaft neben der Wohnraumüberlassung Pflegeleistungen von externen ambulanten Pflegediensten, ist dies für den Steuerabzug ausreichend.

Haushaltsersparnis

Die als außergewöhnliche Belastung abziehbaren krankheits- oder pflegebedingt anfallenden Kosten sind um eine Haushaltsersparnis zu kürzen. Die nicht abziehbaren Kosten der normalen Lebensführung können hilfsweise im Wege der Schätzung nach dem steuerlich abziehbaren Höchstbetrag für den Unterhalt unterhaltsbedürftiger Personen (§ 33a Abs.1 S. 1 EStG) ermittelt werden. 

Stand: 27. November 2023

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